OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (.........................), C.P.F. nº (..........................), residente e domiciliado na Rua (..........................................), nº (....), bairro (..........), Cep (................), Cidade (................), no Estado (....).

Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO para representá-lo na atividade de registrar e depositar, a produção (............................) (Descrever o objeto do cadastro para fins de direito autoral), do OUTORGANTE, na instituição (.....................), competente para o cadastro deste direito autoral. O registro terá o escopo de preservar a propriedade do OUTORGANTE sobre a produção, além de reservar os seus direitos autorais. Deverá o OUTORGADO assinar e fazer o que preciso for perante as autoridades competentes para a execução da atividade por este instrumento outorgada, podendo o mesmo fazer provas, juntar documentos ao processo de registro, acompanhando-o, e, se necessário for, apresentar recursos e substabelecer.

(Local, data e ano)

(Nome e assinatura do Outorgante).